SURAT PERNYATAAN PENDAFTARAN PERANGKAT DESA

SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

 

 

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 

Nama	:
Jenis kelamin	:
Tempat, tanggal lahir	:
Agama	:
Kewarganegaraan	:
Pendidikan terakhir	:
Pekerjaan	:
Alamat	:	RT                RW Desa                                , Kec.                             , Kab.

 

Dengan ini menyatakan Saya Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa, Sesuai Agama dan Keyakinan Yang Saya Anut.

 

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

 

                                                                                                                          Pancasan, ……………………………..

                                                                                                                                      Yang membuat pernyataan

 

                                                                                                                                                Materai 10.000

 

                                                                                                                                      ______________________

 

SURAT PERNYATAAN

SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA

UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH

 

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 

Nama	:
Jenis kelamin	:
Tempat, tanggal lahir	:
Agama	:
Kewarganegaraan	:
Pendidikan terakhir	:
Pekerjaan	:
Alamat	:	RT                RW Desa                                , Kec.                             , Kab.

 

Dengan ini menyatakan Saya Setia Kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia, serta Pemerintah.

 

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

 

                                                                                                                          Pancasan, ……………………………..

                                                                                                                                      Yang membuat pernyataan

 

                                                                                                                                                Materai 10.000

 

                                                                                                                                      ______________________

 

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA BERBUAT BAIK, JUJUR, DAN ADIL

 

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 

Nama	:
Jenis kelamin	:
Tempat, tanggal lahir	:
Agama	:
Kewarganegaraan	:
Pendidikan terakhir	:
Pekerjaan	:
Alamat	:	RT                RW Desa                                , Kec.                             , Kab.

 

 

Dengan ini menyatakan Saya Bersedia berbuat baik, jujur, dan adil.

 

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

 

                                                                                                                          Pancasan, ……………………………..

                                                                                                                                      Yang membuat pernyataan

 

                                                                                                                                                Materai 10.000

 

                                                                                                                                      ______________________

 

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENJALANI PIDANA PENJARA DENGAN HUKUMAN BADAN ATAU HUKUMAN PERCOBAAN

 

 

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 

Nama	:
Jenis kelamin	:
Tempat, tanggal lahir	:
Agama	:
Kewarganegaraan	:
Pendidikan terakhir	:
Pekerjaan	:
Alamat	:	RT                RW Desa                                , Kec.                             , Kab.

 

 

Dengan ini menyatakan Saya tidak sedang menjalani pidana penjara dengan hukuman badan atau hukuman percobaan.

 

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

 

                                                                                                                          Pancasan, ……………………………..

                                                                                                                                      Yang membuat pernyataan

 

                                                                                                                                                Materai 10.000

 

                                                                                                                                      ______________________

 

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG BERSTATUS TERSANGKA ATAU TERDAKWA KARENA TINDAK PIDANA KEJAHATAN KESENGAJAAN YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA

 

 

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 

Nama	:
Jenis kelamin	:
Tempat, tanggal lahir	:
Agama	:
Kewarganegaraan	:
Pendidikan terakhir	:
Pekerjaan	:
Alamat	:	RT                RW Desa                                , Kec.                             , Kab.

 

 

Dengan ini menyatakan Saya tidak sedang berstatus tersangka atau terdakwa karena tindak pidana kejahatan kesengajaan yang diancam dengan pidana penjara.

 

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

 

                                                                                                                          Pancasan, ……………………………..

                                                                                                                                      Yang membuat pernyataan

 

                                                                                                                                                Materai 10.000

 

                                                                                                                                      ______________________

 

 

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA SESUAI PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP

 

 

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 

Nama	:
Jenis kelamin	:
Tempat, tanggal lahir	:
Agama	:
Kewarganegaraan	:
Pendidikan terakhir	:
Pekerjaan	:
Alamat	:	RT                RW Desa                                , Kec.                             , Kab.

 

 

Dengan ini menyatakan Saya tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.

 

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

 

                                                                                                                          Pancasan, ……………………………..

                                                                                                                                      Yang membuat pernyataan

 

                                                                                                                                                Materai 10.000

 

                                                                                                                                      ______________________

 

 

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA PALING SINGKAT 5 ( LIMA ) TAHUN ATAU LEBIH, KECUALI 5 (LIMA) TAHUN TELAH SELESAI MENJALANI PIDANA PENJARA, BERSEDIA MENGUMUMKAN SECARA JUJUR DAN TERBUKA KEPADA PUBLIK BAHWA YANG BERSANGKUTAN PERNAH DIPIDANA SERTA BUKAN SEBAGAI PELAKU KEJAHATAN YANG BERULANG-ULANG.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama	:
Jenis kelamin	:
Tempat, tanggal lahir	:
Agama	:
Kewarganegaraan	:
Pendidikan terakhir	:
Pekerjaan	:
Alamat	:	RT                RW Desa                                , Kec.                             , Kab.

 

Dengan ini menyatakan Saya tidak tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yng diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun telh selesai menjalani pidana penjara, bersedia mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang.

 

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

 

                                                                                                                          Pancasan, ……………………………..

                                                                                                                                      Yang membuat pernyataan

 

                                                                                                                                                Materai 10.000

 

                                                                                                                                      ______________________

 

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN LAMA APABILA DIANGKAT DALAM JABATAN BARU, BAGI ANGGOTA BPD DAN/ATAU KEANGGOTAANNYA DALAM LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA LAINNYA SERTA BAGI PNS, TNI ATAU POLRI

 

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 

Nama	:
Jenis kelamin	:
Tempat, tanggal lahir	:
Agama	:
Kewarganegaraan	:
Pendidikan terakhir	:
Pekerjaan	:
Alamat	:	RT                RW Desa                                , Kec.                             , Kab.

 

 

Dengan ini menyatakan Saya bersedia mengundurkan diri dari jabatan lama apabila diangkat dalam jabatan baru, bagi anggota BPD dan/atau keanggotaannya dalam Lembaga Kemasyarakatan Desa lainnya serta bagi PNS, TNI atau POLRI.

 

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

 

                                                                                                                          Pancasan, ……………………………..

                                                                                                                                      Yang membuat pernyataan

 

                                                                                                                                                Materai 10.000

 

                                                                                                                                      ______________________

 

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL DI DESA PANCASAN SETELAH PELANTIKAN DAN MENJADI PENDUDUK DESA PANCASAN PALING LAMBAT 6 (ENAM) BULAN SETELAH PELANTIKAN

 

 

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 

Nama	:
Jenis kelamin	:
Tempat, tanggal lahir	:
Agama	:
Kewarganegaraan	:
Pendidikan terakhir	:
Pekerjaan	:
Alamat	:	RT                RW Desa                                , Kec.                             , Kab.

 

 

Dengan ini menyatakan Saya bersedia bertempat tinggal di Desa Pancasan setelah pelantikan dan menjadi penduduk Desa Pancasan paling lambat 6 (enam) bulan setelah pelantikan.

 

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

 

                                                                                                                          Pancasan, ……………………………..

                                                                                                                                      Yang membuat pernyataan

 

                                                                                                                                                Materai 10.000

 

                                                                                                                                      ______________________

 

 

 

 

 

 

 

 

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DAN PATUH MENGIKUTI SEGALA PERATURAN YANG TELAH DITENTUKAN PANITIA P3D DAN MEMATUHI SEMUA HASIL KEPUTUSAN PANITIA P3D

 

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 

Nama	:
Jenis kelamin	:
Tempat, tanggal lahir	:
Agama	:
Kewarganegaraan	:
Pendidikan terakhir	:
Pekerjaan	:
Alamat	:	RT                RW Desa                                , Kec.                             , Kab.

 

 

Dengan ini menyatakan Saya bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia P3D dan mematuhi semua hasil Keputusan Panitia P3D.

.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

 

                                                                                                                          Pancasan, ……………………………..

                                                                                                                                      Yang membuat pernyataan

 

                                                                                                                                                Materai 10.000

 

                                                                                                                                      ______________________

 

 

 

 

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MEMENUHI KELENGKAPAN ADMINISTRASI

 

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 

Nama	:
Jenis kelamin	:
Tempat, tanggal lahir	:
Agama	:
Kewarganegaraan	:
Pendidikan terakhir	:
Pekerjaan	:
Alamat	:	RT                RW Desa                                , Kec.                             , Kab.

 

 

Dengan ini menyatakan Saya bersedia dan sanggupmemenuhi kelengkapan administrasi.

 

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

 

                                                                                                                          Pancasan, ……………………………..

                                                                                                                                      Yang membuat pernyataan

 

                                                                                                                                                Materai 10.000

 

                                                                                                                                      ______________________